Ο Συνήγορος Καταναλωτή αναδεικνύει σοβαρά προβλήματα σε ασφάλιση και υγεία

Στα βασικά και πλέον σοβαρά προβλήματα που αντιμετωπίζουν σήμερα οι ασθενείς-καταναλωτές ασφαλιστικών και υγειονομικών υπηρεσιών αναφέρθηκε η ειδική επιστήμονας, νομικός της Ανεξάρτητης Αρχής «Συνήγορος του Καταναλωτή», Ελένη Αθανασίου, κατά τη διάρκεια του 14ου Πανελλήνιου Συνεδρίου Ασθενών που διοργάνωσε πρόσφατα στην Αθήνα η Ένωση Ασθενών Ελλάδας.

Η κ. Αθανασίου, στην ομιλία της με θέμα «Ο ασθενής ως καταναλωτής ασφαλιστικών υπηρεσιών και υπηρεσιών υγείας», τόνισε πως, παρά τον μη δεσμευτικό χαρακτήρα των παρεμβάσεων του Συνηγόρου, το υψηλό ποσοστό επίλυσης διαφορών μέσω διαμεσολάβησης στους κλάδους της ιδιωτικής ασφάλισης και της υγείας αποδεικνύει την ευρεία αποδοχή της Αρχής από τον κλάδο. 

Η ανεξάρτητη λειτουργία της επιτρέπει αποτελεσματική και αμερόληπτη παρέμβαση, διασφαλίζοντας τα συμφέροντα τόσο των καταναλωτών όσο και των προμηθευτών, συμβάλλοντας παράλληλα στην αποσυμφόρηση της δικαιοσύνης.

Ενδεικτικά, η κ. Αθανασίου παρουσίασε ζητήματα που έχει χειριστεί ο Συνήγορος του Καταναλωτή, υπογραμμίζοντας τη σημασία της εξωδικαστικής επίλυσης διαφορών για τους ασφαλισμένους ασθενείς.

Σύμφωνα με την ίδια, πολλά αιτήματα αφορούν καθυστερήσεις στην καταβολή ασφαλιστικών αποζημιώσεων ή αδικαιολόγητες αρνήσεις κάλυψης από ασφαλιστικές εταιρείες, συχνά κατά παράβαση των όρων των συμβολαίων.

Χαρακτηριστικά παραδείγματα περιλαμβάνουν την απαίτηση προσκόμισης ανύπαρκτων εγγράφων ή εξουσιοδότησης για πρόσβαση στην ηλεκτρονική συνταγογράφηση, με στόχο την αποθάρρυνση άσκησης συμβατικών δικαιωμάτων. 

Επιπλέον, ασφαλιστικές εταιρείες απορρίπτουν δαπάνες για σύγχρονες μεθόδους θεραπείας, όπως η ρομποτική χειρουργική, αμφισβητώντας την ιατρική αναγκαιότητα, παρά το γεγονός ότι αυτό κρίνεται από τον θεράποντα ιατρό.

Ο Συνήγορος του Καταναλωτή επισημαίνει ότι η πρόοδος της ιατρικής επιστήμης απαιτεί την αποδοχή καινοτόμων μεθόδων, οι οποίες λαμβάνονται υπόψη και κατά την τιμολόγηση των ασφαλίστρων. 

Συνεπώς, τέτοιες μέθοδοι, όταν είναι αποδεκτές από την ιατρική κοινότητα, θα πρέπει να καλύπτονται ασφαλιστικά.

Επιπλέον, συχνά οι ασφαλιστικές εταιρείες δεν καταβάλλουν το σύνολο της ιατρικής αμοιβής, επικαλούμενες υπέρμετρες χρεώσεις, βάσει συμβάσεων με συγκεκριμένα ιδιωτικά νοσοκομεία.

 Η Αρχή έχει υπογραμμίσει ότι τα όρια αυτά δεν δεσμεύουν τους ασφαλισμένους με απεριόριστη κάλυψη, ενώ η άρνηση πλήρους αποζημίωσης προκαλεί σύγχυση σχετικά με το εύρος της ασφαλιστικής κάλυψης.

Τιμολογιακή πολιτική και διαφάνεια στις υγειονομικές χρεώσεις

Ιδιαίτερη αναφορά έγινε στη διαφορετική τιμολογιακή πολιτική που εφαρμόζουν οι πάροχοι υγείας σε ασφαλισμένους με συμβόλαια υγείας, με υψηλότερες χρεώσεις σε σχέση με τους ιδιώτες ασθενείς για τις ίδιες υπηρεσίες.

 Οι ασφαλιστικές, καταβάλλοντας αποζημιώσεις με βάση αυτά τα τιμολόγια, προχωρούν σε σημαντικές αυξήσεις στα ασφάλιστρα, επικαλούμενες τον δείκτη ζημιάς.

Ο Συνήγορος του Καταναλωτή συνεργάζεται με άλλες Ανεξάρτητες Αρχές, δημόσιους φορείς και τον Ιατρικό Σύλλογο Αθήνας, ενισχύοντας την αποτελεσματικότητα των δράσεών του και διασφαλίζοντας την προστασία των δικαιωμάτων των καταναλωτών.

Ενδεικτικά, σε περίπτωση καταγγελίας για υπερχρέωση από ιδιωτικό διαγνωστικό κέντρο, η αναφορά διαβιβάστηκε στην Αυτοτελή Διεύθυνση Ελέγχου Συμβάσεων και Παρόχων ΕΟΠΥΥ, καθώς διαπιστώθηκε χρέωση πέραν της προβλεπόμενης συμμετοχής λόγω ειδικής ψηφιακής επεξεργασίας εξέτασης, ενώ είχε καταργηθεί τέτοια δυνατότητα για εξετάσεις υψηλής καινοτομίας.

Σε περιπτώσεις ελλιπούς προσυμβατικής ενημέρωσης από ιδιωτικές κλινικές, όπου υπάρχει σημαντική απόκλιση μεταξύ της αρχικής πληροφόρησης και της τελικής χρέωσης, ο Συνήγορος παρεμβαίνει για μερική διαγραφή οφειλών, οδηγώντας συχνά σε συμβιβαστική επίλυση.

 Αν δεν υπάρχει δημοσιευμένος τιμοκατάλογος, η υπόθεση παραπέμπεται στη Διυπηρεσιακή Μονάδα Ελέγχου Αγοράς (ΔΙ.Μ.Ε.Α), η οποία μπορεί να επιβάλει πρόστιμα σε περίπτωση διαπίστωσης παραβάσεων.

Ένα ακόμη συχνό πρόβλημα είναι η έλλειψη αναλυτικών χρεώσεων στις αποδείξεις παροχής υπηρεσιών, καθώς και η μη ενημέρωση του ασφαλισμένου για το ποσό που καλύφθηκε από την ασφαλιστική εταιρεία. 

Αυτό εμποδίζει τον έλεγχο τόσο των νοσοκομειακών χρεώσεων όσο και της τήρησης των όρων της ασφαλιστικής σύμβασης.

Όπως επισήμανε η κ. Αθανασίου, «ο Συνήγορος του Καταναλωτή διαδραματίζει κρίσιμο ρόλο στην προστασία των δικαιωμάτων των πολιτών στους τομείς της υγείας και της ιδιωτικής ασφάλισης». 

Μέσω παρεμβάσεων, ενημέρωσης και συνεργασιών, συμβάλλει ουσιαστικά στη διασφάλιση ενός δίκαιου και διαφανούς περιβάλλοντος για τους καταναλωτές.